אני לא מהמתעדים, אני מהמתעדות
תמונה מאת Megan
Rexazin אתר Pixabay
על מה מדובר
רלוונטיות תיעוד הפגישות עבורכם, תלויה מאוד באופיה של הקליניקה שלכם, סוג הטיפול אותו אתם מציעים, וכמה יש לכם סבלנות לזה...
אם אתם מהמתעדים, אנחנו פה לדבר על הצד החוקי של העניין. אנחנו ממש לא משפטנים, אבל כן עשינו
מחקר קטן, ואספנו כמה רפרנסים רשמיים בנושא. בשורות הבאות ננסה לעשות קצת סדר בנוגע לשני סוגי תיעוד שהחוק מתייחס אליהם, מה התפקיד שלהם, ועד כמה הם חסויים.
הרשומה הרפואית
התיעוד המרכזי נקרא בשפת חוק זכויות החולה בשם ״רשומה רפואית״ ומציין כי קיימת חובת תיעוד על כלל המטפלים"מטפל" – רופא, רופא שיניים, סטז'ר, אח או אחות,
מיילדת, פסיכולוג, מרפא בעיסוק, פיזיותרפיסט, קלינאי תקשורת, תזונאי-דיאטן, קרימינולוג קליני, פודיאטר,
פודיאטר מנתח, כירופרקט, וכן כל בעל מקצוע שהכיר בו המנהל הכללי, כמטפל בשירותי הבריאות.
חוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996
. הרשומה הרפואית תכיל תיעוד פורמלי של נתונים אובייקטים ומסקנות מקצועיות, בנוגע למהלך המפגש.
ובכך היא מאפשרת מעקב ופיקוח אחרי תהליך הטיפול והתקדמותו. שימו לב, כי הרשומה הרפואית שייכת גם למטופל, הרשאי
לבקש לעיין בה או לקבל אותה לרשותו.
״מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית, הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, אבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול״
״מטופל זכאי לקבל מהמטפל או מהמוסד הרפואי מידע רפואי מהרשומה הרפואית.״
חוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996
תרשומת אישית
בואו נדבר על סוג אחר של תיעוד, התרשומת האישית. צורת תיעוד זו מוכרת יותר למטפלים העוסקים בבריאות הנפש, והשימוש בה הוא רשות עבור מטפלים המוצאים בכך ערך. התרשומת האישית הנה תיעוד עבור המטפל בלבד. ותפקידה להוות מקום בטוח עבורו, להרהר ולהתלבט ברשמים ובתחושות בנוגע לטיפול ולמטופל. מבלי לחשוש שמא אלו יגיעו לידי המטופל או לידיים כלשהן. התרשומת האישית הנה באחריות ובבעלות המטפל בלבד ובשונה מהרשומה הרפואית, אין עליה חובת מסירה למטופל.
״התרשומת האישית אינה חלק ממאגר המידע הנמצא במערכת המקצועית ולא חלות עליה חובות מסירה כפי שחלות על הרשומה הפסיכולוגית ועל התיק הפסיכולוגי״
קוד האתיקה של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל, סעיף 3.14
החוק מדבר על חובת מסירה רק בנוגע לרשומה הרפואית. החוק גם מציין שהתרשומת האישית ״אינה חלק מהרשומה הרפואית״, ומכך אפשר להסיק שאין לגביה חובת מסירה.
״מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית [...] ואולם תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית“.
חוק זכויות החולה, סעיף 17, תשנ"ו-1996
חשוב לציין כי בעוד המטופל בעצמו לא יכול לדרוש את התרשומת האישית. במקרים חריגים לבית המשפט ישנה סמכות להורות על גילוי של התרשומת האישית. לדוגמה במקרים בהם נמצא כי הצורך לגלות את הראיה לשם עשיית צדק, עדיף מן העניין שיש לא לגלות. או במקרים בהם מטפלים מתרשלים בתיעוד תקין של הרשומה הרפואית.
"עדיין, לדעתי, העדר חובה למסור תרשומת אישית והעדר זכויות של החולה והמטופל מחוק זכויות החולה אינה נוטלת מבית המשפט סמכות זו שיש לו להורות על גילוי, בעיקר במשפטים פלילים. במשפטים פליליים העיקרון המנחה את בתי המשפט הוא החובה להגיע לחקר האמת ולהביא עבריינים לדין."
תרשומת אישית של פסיכולוג-שאלות ותשובות ככלי עזר לעבודת הפסיכולוג. עו“ד ברוך אברהמי
"מניסיוני בוועדת האתיקה בקשות הבאות מערכאות משפטיות לעיון בתרשומת אישית עולות כשהמטפלים מתרשלים בביצוע הרשומה-הפסיכולוגית הנדרשת. הם עצמם מפנים לתרשומת האישית וטוענים שהחומר המבוקש נמצא בה"
המטפל, המטופל והתיעוד. רשומה-פסיכולוגית ותרשומת אישית. ד"ר רבקה רייכר-עתיר